dijous, 6 de desembre de 2007

Transformación 35: Historia clínica

Por Xurri

Sujeto 1 (JMM):
Varón de 62 años que acude a consulta por ideación obsesiva de larga evolución.

Fumador de 10-20 cigarillos diarios desde hace más de 20 años. Bebedor 1 vaso vino con comidas. Refiere hipertensión de 6 años de evolución en tratamiento con diuréticos, hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas. Apendectomizado y amigdalectomizado. No refiere antecedentes personales psiquiátricos ni otros antecedentes de interés.

A la exploración presenta buen estado general. Normocoloreado y normohidratado, presenta chapetas malares e hipertrofia parotídea.

Altura: 183 cm, peso: 107 Kg; FR en reposo: 35 rpm, FC en reposo:82 ppm, TA (sedestación): 145/93 mmHg. Sin hallazgos específicos en la exploración física por aparatos.

Refiere acudir para solicitar consejo para un nieto recién nacido. Personalmente refiere rumiación recurrente en torno a la muerte de varios años de evolución, acompañada de alucinaciones olfativas en las que percibe lo que denomina olor a muerte. Refiere que los síntomas han estado presentes desde su niñez, si bien con el tiempo se han ido atenuando.

A raíz del nacimiento de su nieto ha aparecido ideación obsesiva y ansiedad leve; cree que el recien nacido presenta su misma sintomatología alucinatoria, pero con mayor gravedad y con intensa ansiedad, manifestada en forma de llanto.

Se solicita interconsulta a psiquiatría.

Sujeto 2 (ACS):
Varón de 43 años que es traido a urgencias con motivo de cuadro de desorientación. En urgencias el sujeto refiere sensación de malestar general, sensación distérmica no termometrada, pérdida de peso involuntaria y desorientación de varias semanas de evolución.


No refiere hábitos tóxicos, farmacológicos ni otros antecedentes personales de interés.

A la exploración se objetivan aspecto desaseado y delgadez manifiesta, palidez de mucosas y cutánea, muy discreta subictericia, escasa adiposidad cutánea y signos de atrofia muscular. Se encuentra alerta pero desorientado en el tiempo (día y mes). Obedece órdenes simples, pero se muestra confuso ante instrucciones complejas.

Altura 176 cm; peso 62 Kg; FR 30 rpm, FC 78 ppm, TA (sedestación) 120/80 mmHg. En la exploración por aparatos destaca una discreta debilidad muscular en EEII y EESS, con conservación de reflejos, sin asimetrías. Sin otros hallazgos específicos en la exploración física por aparatos.

Se solicitan analítica general, serologías víricas y Rx de tórax y abdomen. Se ingresa para estudio y se solicita consulta a asistencia social.

4 comentaris:

Sani Girona Roig ha dit...

He notat un calfred per tota l'esquena i més que bates blanques de psiquiatria m'han vingut al cap imatges de xeringues amb agulles llargues, gotejant algun líquid blau, i reflexos de bisturís disposats a tallar alguna cosa...
Uf...quina por m'has fet passar!
Mua ;-)

Arare ha dit...

a mi m'ha passat una cosa semblant! molt bo!!

violette ha dit...

M'ho estic creient tot... Tu... tu ets metge!!

Xurri ha dit...

Com al pitjor malson, Sani... ai, no, que el pitjor mal son és el dentista!!!!

Arare, no t'espantis massa, només és una història clínica: paraules i prou. No ha entrat en detall en les palpacions, percussions, auscultacions, puncions etc etc etc... jé.

Ai, Violette, no et creguis tot el que sembla. Amb una bona assessoria es pot donar gat per llebre amb certa facilitat.