Transformación 35: Historia clínica

Por Xurri

Sujeto 1 (JMM):
Varón de 62 años que acude a consulta por ideación obsesiva de larga evolución.

Fumador de 10-20 cigarillos diarios desde hace más de 20 años. Bebedor 1 vaso vino con comidas. Refiere hipertensión de 6 años de evolución en tratamiento con diuréticos, hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas. Apendectomizado y amigdalectomizado. No refiere antecedentes personales psiquiátricos ni otros antecedentes de interés.

A la exploración presenta buen estado general. Normocoloreado y normohidratado, presenta chapetas malares e hipertrofia parotídea.

Altura: 183 cm, peso: 107 Kg; FR en reposo: 35 rpm, FC en reposo:82 ppm, TA (sedestación): 145/93 mmHg. Sin hallazgos específicos en la exploración física por aparatos.

Refiere acudir para solicitar consejo para un nieto recién nacido. Personalmente refiere rumiación recurrente en torno a la muerte de varios años de evolución, acompañada de alucinaciones olfativas en las que percibe lo que denomina olor a muerte. Refiere que los síntomas han estado presentes desde su niñez, si bien con el tiempo se han ido atenuando.

A raíz del nacimiento de su nieto ha aparecido ideación obsesiva y ansiedad leve; cree que el recien nacido presenta su misma sintomatología alucinatoria, pero con mayor gravedad y con intensa ansiedad, manifestada en forma de llanto.

Se solicita interconsulta a psiquiatría.

Sujeto 2 (ACS):
Varón de 43 años que es traido a urgencias con motivo de cuadro de desorientación. En urgencias el sujeto refiere sensación de malestar general, sensación distérmica no termometrada, pérdida de peso involuntaria y desorientación de varias semanas de evolución.

No refiere hábitos tóxicos, farmacológicos ni otros antecedentes personales de interés.

A la exploración se objetivan aspecto desaseado y delgadez manifiesta, palidez de mucosas y cutánea, muy discreta subictericia, escasa adiposidad cutánea y signos de atrofia muscular. Se encuentra alerta pero desorientado en el tiempo (día y mes). Obedece órdenes simples, pero se muestra confuso ante instrucciones complejas.

Altura 176 cm; peso 62 Kg; FR 30 rpm, FC 78 ppm, TA (sedestación) 120/80 mmHg. En la exploración por aparatos destaca una discreta debilidad muscular en EEII y EESS, con conservación de reflejos, sin asimetrías. Sin otros hallazgos específicos en la exploración física por aparatos.

Se solicitan analítica general, serologías víricas y Rx de tórax y abdomen. Se ingresa para estudio y se solicita consulta a asistencia social.